颈部肿块是指颈部出现异常的包块或颈部淋巴结异的常肿大。了解颈部肿块的检查方法和可能的病因,对早期发现疾病,维护健康,十分有益。平时我们可以通过自行观察和触摸检查有无肿块或异常。一般选择光线充足、均匀的地方,端坐或站立于镜前,解开衣领充分暴露颈部,仔细观察颈部两侧是否对称,以及有无异常突起的肿块,并可转头检查两侧颈部。正常人颈部正中有突起的甲状软骨,为喉结。两侧各有一条自外上方斜向下方的肌肉,称为胸锁乳突肌。我们可用双手手指的指腹按从前向后,从上到下的顺序触摸颈部各区域。如果发现异常肿块,应注意肿块的部位、大小、形状、质地、数量、活动度、有无压痛等。据此对肿块作出初步判断,以决定是否需要到医院作进一步检查。颈部肿块与常见颈部疾病的关系大致如下:颌下、颏下或两侧的肿块呈椭圆形,质中等,表面光滑,可活动,时大时小,轻度压痛,常为慢性淋巴结炎;如肿块红、肿、热、痛明显,常为急性淋巴结炎。如果初起是无痛性的淋巴结肿大,逐渐破溃而形成皮肤瘘管、溃疡并向周围蔓延,这多是淋巴结核,多见于婴幼儿和学龄前儿童。位于颌下,质地光滑而柔软,手压变形,放松压迫可恢复原状的肿块多为血管瘤;如肿块质韧似面团样、无压痛、活动良好,多为皮样或表皮样囊肿。位于耳垂下部、表面结节状、质地似鼻尖般中等硬度、无压痛的肿块,常为腮腺混合瘤。当摸到颈部正中,喉结上方,光滑柔软的圆形肿块,随吞咽上下活动多为甲状舌管囊肿。位于颈前下方气管两侧,边界清楚、表面光滑、能随吞咽上下活动的肿块,多为甲状腺腺瘤。上述颈部肿块多数为良性病变。如果颈部有多个肿大的淋巴结,无疼痛,表面皮肤正常,应警惕淋巴瘤的可能。如发现颈部肿块生长迅速、质地坚硬、活动度差、边界不清、无压痛的肿块,则千万不可粗心大意,应尽早就诊。大家如果按上述方法自我检查,而怀疑有颈部肿块时千万不要惊慌失措,可至正规医院的口腔颌面外科、耳鼻咽喉科和头颈外科诊治。本文系沈毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腮腺混合瘤又称多形性腺瘤,是发生于腮腺的良性肿瘤。腮腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一。多发生于青壮年人,一般无明显的自觉症状,生长缓慢,病程可达数年甚至数十年之久。肿块多位于耳垂前、下方,生长缓慢,表面呈结节状隆起,没有触痛、摸上去软硬不等;有的部分软似囊状,有的部分硬如骨骼,形状也不规则,可以推动,通常没有疼痛等不适。腮腺混合瘤的治疗方法主要采用手术彻底切除肿瘤,手术中要注意保护面神经。面神经是管理面部运动和表情功能的重要神经,对容貌发挥重要作用,一旦损伤可能出现同侧额纹消失、眼睑闭合不全、鼓腮漏气、口角歪斜等不同程度的面瘫症状。由于肿瘤的包膜常不完整,有时瘤细胞可侵犯包膜或包膜外组织,若切除不彻底可能导致肿瘤的复发。故腮腺肿瘤手术时应将肿瘤连同其周围的腮腺组织一并切除。以往常根据肿瘤所在的不同部位采用腮腺浅叶、深叶或全叶切除术,保留面神经的手术方式。腮腺浅叶或全叶切除手术中需要解剖面神经各分支和总干,大大增加了术后暂时性面瘫的发生率。同时,由于手术破坏了覆盖在腮腺表面的大部分腮腺筋膜,腮腺组织和皮肤间失去了一层天然的机械屏障,术后患者味觉出汗综合征的发生率较为显著,表现为进食时手术区域皮肤的潮红和出汗现象。腮腺浅叶或全叶切除手术通常不保留腮腺导管,因而常引起腮腺腺体组织的萎缩,使术后的腮腺功能大大减退。此外,腮腺浅叶或全叶切除术后患者面部的凹陷畸形也较为严重,患者对手术后的面部外形常不太满意,有时需要转移邻近的肌肉组织来充填凹陷,这又会增加新的手术创伤和影响邻近肌肉组织的功能。近年来,在大量临床病例随访和国内外同行的基础研究的基础上,我们采用包含肿瘤在内的腮腺部分切除的手术方式来治疗腮腺混合瘤等良性肿瘤。这一术式在减少面神经损伤、降低味觉出汗综合征的发生、保存部分腮腺功能以及减轻术后面部凹陷畸形等方面具有较为显著的优势。同时也有大量的病例随访研究证实,其治疗效果在肿瘤复发方面与以往的术式一致。当然,施行腮腺部分切除术,要求外科医生具有丰富的经验和高超的手术技能,因为一旦把握不当而切破肿瘤的话,将会导致肿瘤的复发,给后期手术带来困难。至于腮腺手术的切口,常规的“S”形切口常导致患者术后在耳垂下方的上颈部留有手术疤痕,年轻女性或有面部美容要求的患者对此通常不能满意。因此,对于这部分患者,我们采用面部除皱手术的美容切口(切口位于耳前、耳后的褶皱和耳下的发际内)来行腮腺手术,由于术后手术疤痕位于耳后和耳下的发际内,十分隐蔽,满足了患者对于手术切口的美容要求。此外,我们在腮腺手术过程中,将全程保护管理耳垂感觉功能的耳大神经作为常规,从而避免了腮腺手术造成的耳垂麻木这一并发症。总之,对于腮腺混合瘤等良性肿瘤,目前我们施行的常规术式是包含肿瘤在内的腮腺部分切除术,通过采用美容切口、保护耳大神经、保存腺体功能、保存和即刻恢复术区面部外形等特殊处理,能够达到治疗肿瘤、减少疤痕、保存功能、恢复外形的平衡,从而获得理想的治疗效果。
一.口腔癌概述及流行病学顾名思义,口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤。在临床实践中口腔癌包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌症等。口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一。据国内有关资料统计,口腔癌占全身恶性肿瘤的1.9%~3.5%;占头颈部恶性肿瘤的4.7%~20.3%,仅次于鼻咽癌,居头颈部恶性肿瘤的第2位,在亚洲的印度与巴基斯坦等国则高达40%~50%。口腔癌以男性多见。口腔癌病例中,以舌活动部癌最常见,其次为颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌、口底癌。二.(谈谈)口腔癌的病因口腔癌的病因至今不明确,但可能与下列因素有关。 (一)化学致癌物,如:长期嗜好烟、酒 口腔癌患者大多有长期吸烟、饮酒史,烟草中的尼古丁有致癌作用,嗜烟的人不仅易患舌癌,而且就是在舌癌背治愈后仍继续吸烟,则发生第二原发的机会也大大增大。而不吸烟又不饮酒者口腔癌少见。印度Trivandrum癌肿中心1982年治疗234例颊粘膜癌,其中98%有嚼烟叶及烟块史。世界上某些地区,如斯里兰卡、印度、缅甸、马来西亚等地的居民,有嚼槟榔或“那斯”的习惯。 咀嚼槟榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底细胞分裂活动增加,使口腔癌发病率上升。美国Keller资料显示吸烟不饮酒或酗酒不吸烟者口腔癌发病率分别是既不吸烟也不饮酒的2.43倍和2.33倍,而有烟、酒嗜好者的发病率是不吸烟也不饮酒者的15.5倍。从这些统计资料,我们可以清晰地看到同时吸烟和嗜酒在口腔癌发生中所起的极其不良的因素。当然酒本身并未证明有致癌性,但有促癌作用。酒精可能作为致癌物的溶剂,促进致癌物进入口腔粘膜。 (二)物理致癌因素及口腔卫生差 口腔卫生习惯差,为细菌或霉菌在口腔内滋生、繁殖创造了条件,从而有利于亚硝胺及其前体的形成。加之口腔炎,一些细胞处于增生状态,对致癌物更敏感,如此种种原因可能促进口腔癌发生。 在我们的临床上常常可以见到口腔癌患者大多有异物长期刺激,如:牙根或锐利的牙尖、不合适的假牙以及不良修复体长期刺激口腔粘膜,产生慢性溃疡乃至癌变。(三)生物致癌因素有学者报道,人类乳头状瘤病毒的一些类型与口腔癌的发生也有密切的关系。 (四)营养不良 有人认为与缺乏维生素A有关,因为维生素A有维持上皮正常结构和机能的作用,维生素A缺乏可引起口腔粘膜上皮增厚、角化过度而与口腔癌的发生有关。人口统计学研究显示摄入维生素A低的国家口腔癌发病率高。维生素C缺乏尚无资料证明与口腔癌有关。也有认为与微量元素摄入不足有关,如食物含铁量低。总蛋白和动物蛋白摄取量不足可能与口腔癌有关。锌是动物组织生长不可缺少的元素,锌缺乏可能导致粘膜上皮损伤,为口腔癌的发生创造了有利条件。 (五)粘膜白斑与红斑 口腔粘膜白斑与增生性红斑常是一种癌前期病变。国外的一份报道257例口腔粘膜白斑病,平均追踪7.2年,45例经活检证实为鳞癌(17.5%),经以往报道的0.13%~6%高。因此不论口腔粘膜白斑病病程多长及其良性表现,均需长期随访以便早期发现癌变。据国内口腔粘膜白斑防治科研协作组1980年普查报道,中国人白斑患病率为10.47%。虽白斑癌变者甚少约为3%~5%,但舌是白斑的好发部位,白斑癌变的舌癌在舌癌中可占1.6%~23%。国外的学者等还指出癌前变除粘膜白斑病外,增生性红斑更危险,其恶变几达白斑病人的4倍。有学者认为红斑实际上已是早期癌,其红色是肿瘤血管生成及机体对肿瘤发生免疫反应的结果。另有一份报道了舌和口底白斑病人,平均随访期4.3年,癌变约占15%,且红白斑变比白斑的高5倍。因此,医生在对红白斑病变取活检应尽可能从红斑区取材,此区阳性率较高。三.口腔癌症状与体征有哪些?口腔癌中最好发的部位是舌,因此,我们先以舌癌的临床表现为例,舌癌早期可表现为溃疡、外生与浸润3肿类型。有的病例第一症状仅为舌痛,有时可反射致颞部或耳部。外生型可来自乳头状瘤恶变。浸润型表面可无凸起或溃疡。溃疡型及浸润型癌常伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动受限;外生型一般舌运动障碍不明显,较少自发痛。舌癌进入晚期可直接超越中线或侵犯口底,亦可浸润下颌骨舌侧骨膜或骨质,向后可延及舌根和咽侧壁,此时舌运动可严重受限、固定、涎液增多外溢。进食、吞咽、言语均感到困难。疼痛剧烈,可反射至半侧头部。由于舌参与多种口腔功能,所以舌癌较多发生淋巴结转移,据文献报道可高达60~80%,我科统计占40%左右,转移部位以颈深上淋巴结群最多,其次为颌下、颈深中、颏下及颈深下淋巴结群。舌癌至晚期可发生肺转移或其它部位的远处转移。颊癌也是一种较为好发的口腔癌颊粘膜鳞癌通常有溃疡形成, 伴深部浸润, 仅有少部分表现为外突型。腺性颊粘膜癌则较少有溃疡出现, 主要表现为外突状或浸润硬结型肿块, 由白斑发展而来的颊癌, 常可在患区查见自斑。癌灶呈较快的浸润性生长,极易浸入颊肌层而迅速扩展, 波及颊部全层, 穿破皮肤并向上、下牙龈, 唇部, 牙槽骨, 颌骨以及软腭、咽侧壁等部位蔓延。 颊癌早期一般无明显疼痛, 致使患者往往延误就医, 当癌肿浸润肌肉等深层组织或合并感染时, 出现明显疼痛, 伴不同程度的张口受限, 直至牙关紧闭。牙周围组织受累后, 可出现牙痛或牙松动。由于癌瘤浸润溃疡形成, 特别是伴发感染时, 可引起局部继发性出血, 疼痛加重。患者常有颌下淋巴结增大。淋巴结增大可能由于癌瘤转移, 也可能系感染所致。防治口腔癌首先应该注意口腔癌的癌前疾病。癌前疾病是指在某种因素的作用下可以发生癌变的独立的疾病。与口腔癌有关的癌前疾病主要包括以下几种:1、白斑口腔粘膜白斑是公认的癌前疾病,可表现为平伏的白色病损,或呈皱纹纸样,颗粒状,甚至发生溃烂。好发于颊,唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5%。2、红斑口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑,但其危险性却不容忽视,癌变率高达90%。舌,口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。3、扁平苔癣扁平苔癣为一种常见的口腔粘膜病,其癌变率在1%左右,以糜烂型,萎缩型和斑块型较易恶变,部位以颊粘膜为最常见。 4、口腔粘膜下纤维性病变口腔粘膜下纤维性病变被认为与咀嚼槟榔有关,有1/3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛,口干,口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇、舌等部位。其次,对于以下症状更应正视(1)疼痛:早期口腔鳞癌一般无痛或仅有感觉异常或轻微触痛,伴发肿块溃疡时始发生较明显的疼痛,但疼痛程度不如炎症剧烈。因此当病人主诉疼痛,特别是牙龈痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬结、肿块与溃疡。若疼痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬结、肿块与溃疡。苦疼痛局部有上述体征,应高度怀疑该处有癌症。 口腔癌中舌癌与牙龈癌早期主诉疼痛者较多。若疼痛部位与口腔肿块溃疡的部位不符,则需要考虑肿瘤有向其他部位扩散的可能。牙痛可因牙龈癌引起,亦可因颊粘膜癌、硬腭癌、口底癌或舌癌扩散侵犯牙龈或舌神经所致。耳痛、咽痛可以是口咽癌的症状,亦可以是舌体癌侵犯舌根或颊、硬腭、牙龈,或侧口底癌向后侵犯咽侧壁而引起。 (2)斑块:口腔鳞癌位于浅表时可呈浅表浸润的斑块,此时不作活组织检查难与白斑或增生性红斑相鉴别。 (3)溃疡:口腔鳞癌常发生溃疡,典型的表现为质硬、边缘隆起不规则 、基底呈凹凸不平的浸润肿块,溃疡面波及整个肿瘤区。有时需与一般溃疡相区别: ①创伤性溃疡:此溃疡常发生于舌侧缘,与溃疡相对应处总有尖牙、牙残根或不规则的牙修复体,说明溃疡是由上述刺激物引起。溃疡质软,基底软无硬结。消除上述刺激物1~2周后溃疡即可自愈。 ②结核性溃疡:几乎均为继发性,大多为开放性肺结核直接蔓延的结果,常发生于软腭、颊粘膜及舌背,溃疡较癌性溃疡浅,溃疡基底软无侵润硬结,抗结核治疗有效。 (4)肿块:口腔鳞癌起源于口腔粘膜上皮,其肿块是由鳞形上皮增殖而成。无论向口腔内溃破形成溃疡或向深部浸润,其形成的肿块均较浅表,其粘膜上总可见到癌组织病变。 一旦临床确定肿块来自口腔癌即应进一步判断其侵犯范围与深度。凡伴有咽痛、耳痛、鼻塞、鼻出血、张口困难、舌运动受限以及三叉神经支配区域疼痛、麻木等感觉异常时,均应考虑肿瘤可能已侵犯至口咽、上颌窦、鼻腔、舌外肌、咀嚼间隙以及下颌骨,从而结合口腔癌所在部位选用适当的影象学检查来进一步推断。四、口腔癌的诊断早期诊断和处理是口腔癌治疗的关键早期口腔癌的表现有哪些? 1、口腔颌面部出现新生物,表面颗粒状,菜化样或早期出现溃烂、疼痛等症状。 2、舌、颊等部位出现不明原因的疼痛,麻木。 3、牙齿不明原因的疼痛,迅速松动、脱落等。 4、口腔或颜面部的溃疡两周仍不愈合者。 5、不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及浸润块。毫无疑问,发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医,有的需要拍X光片,查B超以及CT或MRI检查。根据疾病症状、局部情况、影像学表现可作出初步诊断。口腔癌的明确诊断一般需要作局部活检或穿刺抽吸后经病理切片,显微镜下确诊。如基层医院不能确诊,应及时到上级医院诊治,大型综合性医院都设有口腔专科,在口腔癌的诊断治疗上具有丰富的经验。五.口腔癌治疗方法总体上说,手术切除和放射治疗(放疗)仍是治疗口腔癌的两种最有效方法,两者综合应用常优于单独应用。化学治疗(化疗)目前仍属辅助治疗,用于手术前或与放疗配合应用。选择手术抑或放疗,除决定于病情外,还取决于经治医生的临床经验与技术以及医院的条件设备。应客观地估计病人情况采用多学科会诊的方法来决定治疗方案。口腔癌治疗的成败在很大程度上决定于第1次治疗是否正确。估计手术可完整切除原始肿瘤与颈转移灶外,还可切除其周围一定量的正常组织而不危及重要组织如颈部大血管、脑组织等,即可考虑手术切除。CT虽有助于估计癌瘤侵犯范围,但仍可在术时发现其侵犯范围比原先估计的要大。这种情况在术前应充分考虑。手术野残留肉眼可见的癌组织即使很少,亦将使手术治疗失败或大大降低治疗效果。术前估计能完整切除癌瘤但可能安全边界不够,经过术前放疗和/或化疗后癌瘤有缩小亦可考虑手术,亦可先手术后放疗。口腔癌的颈转移灶难以用放疗根治,故宜手术。即使小的原发癌可用放疗控制,但从放疗开始到结束约需2个月左右才能作颈部手术,此时颈转移灶可能发展到难以手术,因此还是作原发灶与颈转移灶的联合根冶术为妥。除非原发癌已较晚,否则可考虑作原发与颈转移灶的术前放疗后再手术。 一、手术治疗手术治疗包括原发灶的处理,颈部淋巴结的处理和切除后缺损的修复以舌癌为例对原发灶手术,早期高分化鳞癌可考虑单纯手术切除。晚期舌癌应采用综合治疗,由于对于T2晚、T3、T4及其伴有淋巴结转移和深部肌肉侵犯,也就是晚期的病例,单纯手术创伤大,而单纯放疗难以根治,常用放疗加手术综合治疗。较常用的是术前放疗+手术,其优点如下:可预防切缘复发,控制原发灶周围和转移淋巴结的亚临床灶,使肿瘤缩小提高手术切除率。根据各自条件,采用放疗加手术,或化疗、手术加放疗的方法。对颈部淋巴结的处理方式,舌癌的颈淋巴结转移率较高,除原发灶小于2cm的T1病例外,均应考虑同期行颈清扫。如有淋巴结转移,须行根治性颈清扫。对于患者临床检查并未发现有颈淋巴结转移但由于隐匿转移发生率较高,并可以首先转移到颈深中组淋巴结,故应做区域性颈清扫或肩胛舌骨肌上清扫术。对口腔癌切除后缺损的修复,日益为各国医患重视。以舌为例,舌是人体的重要器官之一,属于多功能性器官,对行使口腔功能起着十分重要的作用。舌缺损后无论对患者的语言、吞咽等功能都会产生较大影响,因此,对舌切除术有学者称之为“致残性”治疗。为了提高舌缺损患者术后的生存质量,如何保存和恢复舌功能就成为当前亟待解决的课题。目前临床上普遍认为对舌缺损1/2以上时,应行同期舌再造术,以前臂游离皮瓣修复为佳。全舌口底缺损,选用胸大肌肌皮瓣修复,比较丰满,有利于吞咽。随着医疗技术的不断提高,人们对舌缺损的再造正从单纯的“创面覆盖和外形重建”进入到“动力性再造”的新阶段,功能性舌重建的内涵将不断完善。 二、放射治疗 放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用,在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得手术切除同样的效果,并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能,使患者生存质量提高。对中、晚期病变尤其是出现颈淋巴结转移时,单纯放疗疗效较差。特别有下列情况时放疗效果差:①口腔腺上皮来源的癌、疣状鳞癌、鳞癌中心坏死缺氧者对放疗不敏感或虽敏感但放疗后仍会有残癌。②癌侵犯或紧贴骨质,如牙龈癌、硬腭癌或舌、颊粘膜、口底等处癌侵犯上、下颌骨时。骨组织易受放射线损伤,勉强达到放疗根治量常导致骨坏互以致还要进一步手术。③已有明确颈转移灶。理想的治疗方案选择需经放射科与外科医生互相配合,根据病变的解剖部位、浸润范围、颈淋巴结转移程度以及病人全身情况等制定综合治疗方案。放射治疗具体包括外放射治疗、术前放疗、术后放疗、.间质放疗、口腔筒照射等,由于专业性较强,在这里我就不一一具体介绍了。 三、化学治疗 口腔癌多数为鳞癌,对化疗敏感性较低。在口腔癌治疗中很少单独应用化疗,常与放疗或手术治疗综合应用,以杀灭亚临床癌细胞;或与放疗合用,以增加放射敏感性;也用于口腔颌面部晚期或复发性癌的姑息治疗。目前常用于口腔癌的化疗药物主要有甲氨喋呤(MTX)、博来霉素(BLM)、顺氯氨铂(DDP)和5-氟尿嘧啶(5-FU)。单一用药疗效差,多药联用或与放射、手术配合治疗效较好。六.预后口腔癌总的5年生存率为50%~70%。这差别主要是由于受治病例中,早晚期各占比例不同所致,Ⅰ期5年生存率可高达90%以上,而Ⅳ期的仅10%左右。因此提高口腔癌病人长期生存率的关键是加强宣教,提高人们对早期口腔癌的认识,争取早期发现、早期治疗。口腔癌治疗失败的主要原因是原发灶的局部复发,可高达失败病例的50%~83%。这与医院的设备以及经治医生的经验技术密切相关。如手术病例的复发就与手术能否做到彻底切除相关。七.口腔癌预防1、消除慢性刺激和损伤在口腔内,由于口腔卫生关系常有慢性炎症存在,加上机械性损伤可能成为促癌因素。除去病因是最好的预防方法。应及时处理残根、残冠、错位牙,磨平锐利的牙尖,去除不良修复的假牙。日常生活中应特别注意口腔卫生,戒除烟酒,不吃过烫和有刺激性的食物,避免咀嚼槟榔。在户外曝晒或在与有害工业物质接触下工作时,应加强防护措施,防止长时间直接日照。2、保持健康的精神心理状态精神过度紧张,心理平衡遭到破坏,造成人体功能失调,可能是肿瘤发生发展的有利因素。在日常生活中避免精神过度紧张和抑郁,保持乐观主义精神,对预防肿瘤的发生均有一定意义。另外,应加强个人修养,注意生活道德,杜绝吸毒和不良性行为对预防由艾滋病继发的口腔癌有一定作用。3、改变不良习惯 戒除烟酒,减少脂肪摄入量,增加蔬菜、水果、维生素A、B、E和微量元素硒的摄入量。